A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares por planos de saúde é uma situação cada vez mais comum e extremamente preocupante. Tratamentos como terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia, entre outros, são essenciais para o desenvolvimento e qualidade de vida de muitos pacientes, especialmente crianças com TEA (Transtorno do Espectro Autista) e pessoas com deficiência.
Mas afinal, o plano pode negar esse tipo de tratamento? E o que fazer diante dessa situação?
O que são terapias multidisciplinares?
As terapias multidisciplinares são tratamentos que envolvem diferentes profissionais da saúde atuando de forma conjunta no cuidado do paciente.
Entre as principais, podemos citar:
• Terapia ABA
• Fonoaudiologia
• Terapia ocupacional
• Psicologia
• Fisioterapia
• Métodos como ESDM, Pediasuit e Therasuit
Essas abordagens são frequentemente indicadas por médicos para promover o desenvolvimento cognitivo, motor, social e comportamental do paciente.
O plano de saúde pode negar esse tipo de tratamento?
Em muitos casos, não.
Apesar disso, operadoras costumam negar a cobertura com justificativas como:
• O tratamento não está no rol da ANS
• A terapia é considerada experimental
• Limitação de sessões
• Profissional ou clínica fora da rede credenciada
• Ausência de cobertura contratual
No entanto, o entendimento dos tribunais tem sido favorável aos pacientes, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.
O rol da ANS limita o tratamento?
Não necessariamente.
O rol da ANS estabelece uma lista mínima de procedimentos obrigatórios, mas não pode ser utilizado para restringir tratamentos essenciais quando há indicação médica.
Além disso, decisões judiciais têm reconhecido que:
• O tratamento deve ser adequado à necessidade do paciente
• A limitação de sessões pode ser considerada abusiva
• O plano não pode interferir na conduta médica
O que fazer quando o plano nega a cobertura?
Se você recebeu uma negativa, é importante agir rapidamente. Veja os principais passos:
1. Solicite a negativa por escrito
Peça ao plano de saúde um documento formal informando o motivo da recusa.
2. Reúna documentos médicos
Tenha em mãos:
• Relatório médico detalhado
• Prescrição das terapias
• Justificativa da necessidade do tratamento
3. Procure orientação jurídica
Um advogado especializado pode analisar o caso e verificar a possibilidade de ação judicial.
4. Ação com pedido de liminar
Em muitos casos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, que pode garantir o início do tratamento em poucos dias.
É possível conseguir o tratamento rapidamente?
Sim.
A Justiça costuma reconhecer a urgência desses casos, principalmente quando envolvem crianças ou tratamentos essenciais. Com a liminar, o plano pode ser obrigado a autorizar:
• Cobertura integral das terapias
• Quantidade de sessões conforme indicação médica
• Tratamento fora da rede, se necessário
O plano deve reembolsar despesas já pagas?
Em muitos casos, sim.
Se o paciente precisou custear o tratamento por conta própria, é possível solicitar judicialmente:
• Reembolso integral ou parcial
• Pagamento de despesas médicas e terapêuticas
Conclusão
A negativa de terapias multidisciplinares por planos de saúde pode ser abusiva, principalmente quando há indicação médica clara.
O paciente não deve ficar sem tratamento por questões contratuais ou administrativas. Nesses casos, a via judicial tem sido uma ferramenta eficaz para garantir o acesso à saúde e à dignidade.
Precisa de ajuda?
Se você ou um familiar está enfrentando a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, é fundamental buscar orientação especializada.
O escritório Wilson Linhares Advogados atua na defesa dos direitos dos pacientes e pode auxiliar na busca pelo tratamento adequado com rapidez e segurança jurídica.
